התפתחות הטיפול הפניימיתי – חלק א' מאת אורגד בר
במאה התשע עשרה, פנימיות המטפלות בילדים ובבני נוער הדגישו את חשיבות הסדר והמשמעת ופעלו בעיקר תוך שימוש ביחסי סמכות ושליטה מצד המבוגרים, דבר שהוביל לשמירה על מוגנותם של החניכים ולתוצאות מידיות בתפקודם (Abramovitz & Bloom, 2003). במקביל להתפתחותה של התיאוריה הפסיכואנליטית הקלאסית, את הצורך בשליטה והפעלת סמכות, החליף הדגש בטיפול הממוקד בצרכיהם הרגשיים של הצעירים, דבר שהתבצע בפועל תוך יישומם של תיאוריית הדחפים הפסיכואנליטית הקלאסית. יש לציין את עבודתם של אייכהורן שהשתמש בתיאוריית הדחפים להבנה קלינית של תסמינים עברייניים תוך פיתוח טכניקה המבוססת על העברת חיובית בטיפול מוסדי (Abramovitz & Bloom, 2003) ועבודתה של אנה פרויד עם ילדים במוסדות תוך שימוש בעקרונות התיאוריה הפסיכואנליטית (Zimmerman & Cohler, 2001) כאשר מדברים על הטיפול הפנימייתי.
'העיקרון הטיפולי האינדיווידואלי' שאפיין את התפיסה הטיפולית-מוסדית הפסיכואנליטית במחצית הראשונה של המאה העשרים תפסה את תפקיד הפנימייה כמסגרת שמטרתה לשמור על הצעיר ולמנוע את התדרדרותו בין המפגשים הטיפוליים.
מהי "הסביבה הטיפולית (therapeutic milieu)"?
עם התעוררות הזרמים ההומניסטי והאקזיסטנציאליסטי והגישה הההתקשרותית החלה להתעורר ביקורת כנגד גישת הטיפול המוסדי האינדיווידואלי. רדל וויינמן (1952) גרסו כי השעה הטיפולית, מוצלחת ככל שתהיה, אינה יכולה לסייע לילד, אם עשרים ושלוש שעות היממה האחרות שופעות בסיטואציות טראומטיות והעלו כי בתוך מרחב טיפולי פנימייתי מתקיימת 'היגיינה מוסדית', בה כל גורם בתוך המרחב הפנימייתי מחויב להיות מכוון למטרות טיפולית, החל מאנשי הצוות הבכירים והזוטרים, דרך האווירה והאקלים, עיצוב החללים ועוד. בטלהיים פיתח לראשונה באותה התקופה את מושג הסביבה הטיפולית (therapeutic milieu) תוך שהוא מגדיר מרחב טיפולי המשלב בין סביבה בין אישית לסביבה פיזית.
הטיפול הפנימייתי בסביבה פנימייתית
לטענתו, הסביבה הפנימייתית יוצרת הזדמנויות טיפוליות רבות, דבר המתבטא בכך שהצוות יכול לבחון ישירות את השפעות חוויות העבר על ההווה באמצעות צפייה בילד בשעת התרחשותן של סיטואציות, התגובתיות של הצוות באותן סיטואציות עשויות לשנות את תחושותיו, השקפותיו ואף את אישיותו. הטיפול פי בטלהיים, אינו מתקיים בחדר הטיפול בלבד אלא יש להכילו בכל רגע בשגרת חייו, שכן החיים בסביבה פנימייתי טומנים אפשרויות טיפול רבות שעלינו לנצלם לטובת הילדים (Zimmerman & Cohler, 2001).
כהן (2005ב), שהסתמך בפיתוח גישתו הפסיכואנליטית לטיפול מוסדי התבסס על משנתו של ויניקוט. לטענתו, ב'מרחב הפוטנציאלי' מתקיימות חוויות אשר אינן שייכות למציאות הנפשית הפנימית ואף אינן חלק מהמציאות החיצונית. מרחב זה אשר נוצר לראשונה ביחסים בין התינוק לאם תוך קבלת ביטחון ותמיכה מצדה, התינוק חש שהוא יצר את העולם אך חוויה זו יכולה להתרחש רק אם יקבל מענה לצרכיו. בהתבסס על כך, מטרתה המרכזית של המוסד הטיפולי הטוטאלי אינה קידום יכולת ההסתגלות לסביבה על ידי חינוך אלא פתיחה והרחבה של מרחבים פוטנציאליים אשר דרכם יוכל הילד להתייחס מאוחר יותר למציאות. הגישה מבוססת על הפעלת פרדוקסים הכרחיים בתוך המרחב הפנימייתי שמטרתם לאפשר פתיחה והרחבה של מרחבים אלו: השעיית הזמן כנגד לוח זמנים קבוע, ניתוק של פנימייה טיפולית מהמציאות לעומת שגרה מעוגנת במציאות, תהליך טיפולי המאפשר יצירת אחדויות חדשות לעומת שיפור וקידום יכולות נפרדות טובות יותר.
תאוריית ההתקשרות
תיאוריית ההתקשרות מספקת גם כן מסגרת תיאורטית ויישומית לטיפול פנימייתי. בהתאם לגישת ההתקשרות, תהליך ההתקשרות יוצר באדם מודל עבודה פנימי המהווה בפועל אוסף של רגשות, אמונות ואסטרטגיות על אנשים ויחסים והוא מבוסס ומתפתח על בסיס חוויות ביחסים המוקדמים. ילדים ובני נוער המושמים בפנימיות מתמודדים עם יחסים מוקדמים המאופיינים בטיפול אמביוולנטי, נטישה, הזנחה או ניצול, ולכן הללו למדו כי התנהגויות לא מקובלות מהוות חלק מיחסים קרובים ובעצם מהוות בסיס לניסיון ליצור קשר ולשמרו. פרדיגמת ההתקשרות מציעה להציב בראש סדר העדיפויות של הטיפול הפנימייתי יצירה ושימור של מערכות יחסים, כאלו שאינן מבוססות על שליטה (Moore, Moretti & Holland, 1998).
בהקשר הנוכחי יש לציין מחקר אורך ישראלי שבחן את התוקף של האמפירי של גישת ההתקשרות בקרב מעונות של חסות הנוער ומצא כי רמת רגשות הכעס, הדיכאון ובעיות ההתנהגות של צעירים שתפסו את הצוות כ'בסיס בטוח' (secure base), ירדו לאורך הזמן ובמקביל עלתה רמת הרגשות החיוביים שלהם. עוד נמצא כי חוויית הביטחון של הצעירים בקשר עם אנשי הצוות נקשרה לשינוי בייצוגי ההתקשרות, צעירים שחשו ביטחון ביחסים עם הצוות היו חרדים או נמנעים פחות בהתקשרותם ולאחר שנה של שהות במוסד, הם אף תפסו את הוריהם באופן חיובי יותר (גור, 2005). Ward (2004) הניח במודל הטיפול הפנימייתי את חשיבות העובדה שהצוות משמש כמובדל באופן שבו הוא מתמודד עם קשיים.
המודל, המבוסס על תיאוריית הלמידה החברתית והגישה ההתקשרותית, משלב תיאוריות בתחום הקבוצות, ומדגיש את חשיבות הטיפול במערכות היחסים שבין הילדים ובדגש על היענות מידית להזדמנויות הטיפוליות שמתרחשות במהלך שגרת הפנימייה. מודל נוסף מציג ארבעה מרכיבים מרכזיים לטיפול פנימיית: ביטחון, ניהול רגשות, התאבלות ואמנציפציה. המרכיב הרביעי קורא להשטיח את ההיררכיה הארגונית ולחלוק את המחויבות ליצירת ביטחון בין הצוות ובני הנוער במסגרת פנימיות בני נוער בסיכון (Abramovitz & Bloom, 2003).
