ניהול מסגרת טיפולית – האתגר במרחב הטיפולי – חלק א'

ניהול מסגרת טיפולית – מהם האתגרים?

חלק א' – מאת אורגד בר, מנהל פנימיית האורנים

כל אינטראקציה בתוך מסגרת המייצרת מרחב טיפולי מהווה מפגש טיפולי שמעצב את סביבתו של הנער\ה שכן "אפילו עצמי פגיע יכול להתמודד עם טראומה רצינית אם הוא מעוגן בסביבה קרובה ותומכת" (קוהוט, 1977). קיראו על ניהול מסגרת טיפולית והאתגר הכרוך בתפקיד.

המפגש האנושי בתוך מסגרת טיפולית היא חוויה מתקנת מצד אחד אך גם מלאכותית מצד שני.
בכל הנוגע לחוויית התיקון, ניתן לשער כי מפגש של מטופלים עם אנשי צוות רבים אשר דואגים לרווחתם,
לצרכיהם ולביטחונם לאורך כל שעות היממה, עשוי להוביל לתהליכים של תיקון בתהליכי התקשרות מוקדמים ובכך,
להוביל לפיתוח היכולת לייצר אינטגרציה עם הקשיים אותם חוו בעברם ועם דרישות המציאות והצורך בבניית עתיד מיטיב בעבורם.

מנגד, החוויה היא מלאכותית שכן כידוע, הסביבה הקרובה והתומכת לרוב בני האדם היא הסביבה המשפחתית המאופיינת באינטימיות ובקשרי דם.
לעומת זאת, המפגש האנושי בתוך מסגרת טיפולית אינה אינטימית בדומה למשפחה שכן בתוך המסגרת שוהים מטופלים רבים יחד עם אנשי צוות רבים שמתחלפים ביניהם.
כיצד ניתן לנוע בציר אשר מצדו האחד עומד הצורך ביצירת חוויה מתקנת אך מצד שני, המפגש עם המלאכותיות מהדהד ברקע?

החוויה במרחב הטיפולי

במאמר הנוכחי אנסה להעמיק על ניהול מסגרת טיפולית וחוויית המפגש האנושי בתוך המרחב הטיפולי הקיים בפנימיית האורנים מתוך זווית אישית, הזווית של מנהל הפנימייה.
החוויה של מנהל פנימייה, המכיר את מטופליו במסגרת, את הצורך בשמירה ובפיתוח של המרחב הטיפולי וכמי שאמון ב"כיוונון" עבודת הצוות בכדי לאפשר את קיומו של המפגש הטיפולי בתוך המרחב הטיפולי,
עשויה לשפוך אור נוסף על המשמעות והחשיבות של קיומו וניהולו של מרחב טיפולי המאפשר מפגש טיפולי תקין ותהליכי תיקון מיטיבים.

יומו של מנהל כל פנימייה טיפולית העוסק בתחום ניהול מסגרת טיפולית, מתחיל עוד בשלבי היקיצה. ברגע שנפתחות העיניים, מוחו של המנהל מתחיל לפעול לגבי מטופלים אשר העסיקו אותו ממש רגע לפני שהוא נרדם.
נ' הביעה אתמול רצון לפגיעה עצמית, ההוראה הייתה שהיא נשארת צמודה לאיש צוות עד לקיום שיחת שיקוף עם העובדת הסוציאלית, האם התעוררו קשיים נוספים במהלך הלילה?
י' ממשיך להימנע משינה במהלך הלילה, מעניין מתי נרדם בסופו של דבר?

שאלות רבות מובילות לבדיקת מכשיר הסלולרי, המכשיר המרכזי שהפך עם השנים להיות כלי העבודה המרכזי של מנהל הפנימייה.
קריאה נוספת של עדכון משמרת הערב מאתמול ועדכונים נוספים מהלילה של הרכז התורן מאתמול מחליפים את קריאת העיתון בבוקר.

בדרך אל הפנימייה. הצוות המוביל של הפנימייה, העובדים הסוציאליים והרכזים יגיעו אט אט במהלך שעות הבוקר והצהריים המוקדמים אל הפנימייה וכאקט של כניסה לעבודה,
יקראו את העדכונים לגבי המטופלים הרלוונטיים ויחליטו, כל אחד במסגרת תפקידו ותחומי האחריות שלו, על פעולותיהם מול הצוות ומול המטופלים במהלך היום.

כניסה אל הפנימייה מחייבת בדיקה ויזואלית של המרחב הטיפולי.
אני מתחיל לסייר בבתים השונים בפנימייה, משוחח עם אנשי הצוות ובעיקר בוחן את הדינמיקה הקיימת בכל בית.

"אני שעתיים מעירה אותו יחד עם מדריך והוא מסרב לקום, כמו אתמול וכמו שלשום", טוענת אם הבית. היא כמובן מדברת על י', ששוב נרדם רק כשהשמש עלתה.

אני מנסה לנתח יחד אתה כיצד פעלה בכדי לסייע לו להתעורר ומנסה לזהות פערים שנוצרו באותו מרחב מוגן שעליו אני שומר.
"האם את יודעת מתי הוא נרדם?" אני שואל אותה, לשמחתי היא יודעת. תסכול של איש צוות, או בשמו הנוסף "תחושת חוסר הצלחה", עשוי להיות סכנה גדולה למרחב הטיפולי עליו אני שומר ושאותו אני מנסה תמיד לטפח.
בשיחה קצרה מאוד אני מחדד לה כיצד לנהוג מול י' מתוך מקום של קשר וקרבה ומציין שרק כך,
כשיתקיימו יחסים ביניהם, יהיה קל יותר להניע אותו ללכת לבית הספר.
בו בזמן עולים בראשי רשימת נושאים שיש לבחון אותם ביחס לי':

• האם י' משוחח על הקושי להירדם בשיחת המעקב השבועית עם העובד הסוציאלי?
• האם י' מעלה את זה במסגרת טיפול רגשי?
• עד כמה פסיכיאטרית הפנימייה מעורבת והאם שינוי או טיפול תרופתי שהיא יכולה להמליץ עליו שיסייע לי' להירדם טוב יותר?

לשאלות הללו יש חשיבות רבה בשמירה על המרחב הטיפולי, על אף שמדובר בשאלות שאינן נוגעות למפגש הטיפולי.
בעיית ההירדמות של י', החרדה או התמודדות עם פחדים היא הזדמנות למפגש טיפולי פורה.
המפגש הטיפולי הפורה עם מספר דמויות בתוך המרחב הטיפולי, יאפשרו לי' לתפוס את המרחב בו הוא חי באופן מתקן ומאפשר יותר.

שגרת היום במסגרת הטיפולית

ממשיכים הלאה אל שגרת היום ואל דיון פנימי על ק', מטופלת שנוטה לפגוע בעצמה באמצעות חיתוך הזרועות שלה
ושניכר כי היא מרוויחה רווחים משניים כאשר נדרשת מדריכה ספציפית לשבת מול חדרה לאורך כל הלילה.
הדיון הנוכחי קורה מיד אחרי שאני תופס לשיחה קצרה את העובדת הסוציאלית המדריכה את אם הבית של י'
ומעלה בפניה את תחושת התסכול ואת הצורך למצוא את הדרך הנכונה לייצר בין אם הבית שהופכת למתוסכלת לבין י' קשר,
או במילים אחרות, מפגש טיפולי.

יושבים יחדיו אני, רכזת הטיפול, רכז הבית והעובדת הסוציאלית. השניים האחרונים הם הצוות הטיפולי הישיר של ק'.
לאחר קבלת רקע על עברה של ק', עולה כי קיימים מצבים בהם המטופלת יודעת כי מדריכה ספציפית אמורה לעבוד במשמרת הלילה
ואז היא פוגעת בעצמה ולאורך כל הלילה "זוכה" בנוכחות מלאה של המדריכה לידה.

עולים אצלי לא מעט כיווני מחשבה בעניינה אך כשמדובר על ניהול מסגרת טיפולית מסוג זה, סוגיית המרחב הטיפולי מהדהדת בי:

• המפגש הטיפולי של המדריכה וק' הוא סימביוטי?
• מה מקומה של המדריכה בסימביוטיות?
• אם בעקבות אירוע של פגיעה עצמית היא מקבלת "שמירה צמוד" מהמדריכה, האם ק' תופסת את המרחב בו היא חיה כבטוח?
• אם הוא בטוח משום שהמדריכה נמצאת שם, אולי נחזק את הקשר תוך פירוק ההקשר לפגיעה העצמית?
• אולי כך תוכל למצוא מרחב בטוח ללא פגיעה עצמית והקשר יהפוך לפחות סימביוטי?

זורקים מספר כיווני מחשבה, מחליטים החלטות, ממשיכים.

במסגרת ניהול מסגרת טיפולית, בין שליחת מייל לבין הודעת וואטסאפ עובר מטופל ועוד מטופל, חלקם נכנסים לדלת שכמעט תמיד פתוחה, משוחחים,
חלקם מביטים פנימה וממשיכים הלאה, חלקם הגיעו בכלל בשביל לשבת קצת עם רכזת החינוך או רכז הפנימייה, חלקם מתיישבים ופשוט לא מדברים.

חשיבות הפתיחות בתהליך

פתיחות בתוך מרחב טיפולי היא חשובה. מרחב טיפולי מחייב תחושת ביטחון וקבלה, דלת סגורה ללא סיבה מוגדרת
(בפנימיית האורנים בחדרים בהם מתקיימים טיפולים או הדרכות יש אור כחול כשנועלים את הדלת,
כך כל העוברים והשווים מבינים שהדלת סגורה משום שמתקיים טיפול או הדרכה באותו החדר)
מהווה סימן לכך שהמרחב הנוכחי אינו מקבל דיו ומחזק את תחושת המלאכותיות שגם כך קיימת בתוך המרחב הטיפולי.

להמשך לחלק ב' – ניהול מסגרת טיפולית